【原标题】梧州市建设大数据应用监管系统，管好用好老百姓的“救命钱” 医保基金监管实现全病历全覆盖常态化

  8月1日上午，在梧州市医保局会议室，7名工作人员紧盯着电脑屏幕，时不时互相交流。他们正在通过梧州医保DRG（衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具）反欺诈大数据应用监管系统，对医保基金进行智能监管。

  “你们看这份病历，病人呼吸机实际使用时间与入组使用时间不一致，医院疑似低码高编，违规使用医保基金。”工作人员提出质疑。

  这是一个典型案例。2024年1月4日，欧某在梧州市某医院住院，诊断为“闭合性颅脑损伤轻型”，申请DRG支付依据为“呼吸机治疗大于等于96小时”。该系统AI通过识别欧某全病历信息，发现该病例日常病程记录与医嘱中，呼吸机使用仅为15小时，不应按高权重病组支付。后经过梧州市医保局工作专班认真分析，确认其存在为低码高编的违规行为，责令医院退回违规医保基金37897.34元。

  “智能监管系统正式运行后，我们对相关违规行为除了责令定点医疗机构退回违规医保基金外，还将按照定点医疗机构管理协议有关条款进行惩罚性处理，提高违规成本，促使定点医疗机构自我整改和自我约束，依法依规使用医保基金，降低参保人就医成本。”梧州市医保局基金监管科科长李杰向记者介绍。

  医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出，健全社保基金保值增值和安全监管体系。管好用好医保基金，是关系群众切身利益的重要民生工程。

  梧州市建设的DRG反欺诈大数据应用监管系统，包括“医保全病历数据中心”“医保及医学AI能力中心”“DRG监管风控平台”的“两中心一平台”，以全量医学数据为基底，依托AI技术，实现全病历、全覆盖、常态化的医保基金监管。该系统仅用3天时间就完成了梧州市27家定点医疗机构1月份约10万份的全病历数据筛查，发现疑似违规病例3064份，目前该市医保局正在组织进行复审工作。

  以往，梧州市医保基金监管面临人力不足、能力不足、手段不足的问题，人工筛查一份病历需要约一个小时，而该系统自动识别违规现象，全力破解医保DRG基金监管的难题。

  “对于参保人，监管好DRG的各类违规行为，可以减少重复检查和检验的次数和费用，减少被医院转嫁住院期间药品费用的可能，减少被医院乱收费的可能等，从而切实减轻医疗费用负担。”梧州市医保局副局长卢璐说。（记者 梁乾胜 通讯员 郑红毅）